Carga horária da residência médica: mais horas formam melhor?

Quando alguém finalmente testou, liberar plantões mais longos na residência médica não produziu resultado melhor. Grandes ensaios randomizados nos Estados Unidos compararam programas com limite rígido de duração do plantão e programas autorizados a fazer plantões mais longos, todos com o mesmo teto de 80 horas por semana, e mediram a mortalidade de pacientes em trinta dias e a nota dos residentes de primeiro ano em prova. O grupo com plantões flexíveis não levou vantagem. O que diretores de programa apontam, numa pesquisa de opinião, como lacuna da formação é outra coisa: autonomia para decidir.

A discussão sobre carga horária na medicina costuma virar discussão sobre caráter. De um lado, quem se formou em jornadas longas e vê o pedido por equilíbrio como fraqueza. Do outro, quem entrou depois e não aceita que exaustão seja sinônimo de compromisso.

A briga é velha e não se resolve por opinião, porque as duas partes acham que estão defendendo a qualidade da formação. O que quase nunca entra na conversa é que a pergunta foi testada, com desenho de pesquisa sério, e que o resultado existe.

IO que aconteceu quando testaram jornada longa contra jornada limitada

Nos Estados Unidos, dois grandes ensaios sortearam programas de residência inteiros entre dois regimes: um com as regras rígidas de duração do plantão, outro com liberdade para plantões mais longos. Nos dois, o teto de 80 horas de trabalho por semana era o mesmo. Depois mediram os desfechos que importam: o que aconteceu com os pacientes e o que aconteceu com o aprendizado.

O primeiro deles, com 117 programas de residência em cirurgia geral e dados de 138.691 pacientes operados, comparou os dois regimes olhando complicações e mortalidade dos pacientes em trinta dias, além da satisfação de 4.330 residentes. A liberdade para plantões longos não se mostrou pior para os pacientes, e também não se mostrou melhor. Nota em prova, esse ensaio não mediu.

O segundo, com 63 programas de residência em clínica médica, seguiu a mesma lógica e olhou duas coisas separadas. A mortalidade em trinta dias dos pacientes internados com 65 anos ou mais, acompanhados pelo seguro público americano, não piorou com a regra flexível. E a nota dos residentes de primeiro ano na prova de conhecimento não melhorou com os plantões flexíveis: 68,9 por cento de acertos, contra 69,4 no regime padrão.

Liberar plantões mais longos não fez o residente aprender mais. Esse é o achado que a tradição não previa.

Vale a honestidade sobre o que os estudos dizem e o que não dizem. Eles não contaram as horas que cada residente trabalhou, não mostram que plantão longo é inofensivo em qualquer dose, e não mediram tudo que importa numa formação. O que eles derrubam é a premissa de que plantões mais longos, por si, produzem médico mais preparado: com o mesmo teto semanal de horas, a flexibilidade não melhorou a nota em prova nem a segurança dos pacientes. E quem fez o primeiro ano no regime flexível ficou menos satisfeito com a própria formação.

IISe não são as horas, o que está faltando na formação

Existe um problema real de preparo, e ele aparece em outro lugar da literatura.

Numa pesquisa de opinião com 91 diretores de programas de subespecialização cirúrgica da América do Norte, publicada em 2013, 43 por cento discordaram que o cirurgião recém-chegado, com os cinco anos de residência cumpridos, conseguiria operar trinta minutos de uma cirurgia de grande porte sem supervisão, e outros 24 por cento não souberam dizer. Só um em cada três concordou. E, nos comentários livres sobre profissionalismo, a queixa mais repetida foi a de que ele chegava sem assumir o paciente como seu, presente em 8 de 21 comentários.

Repare que essas pessoas cumpriram semanas de até 80 horas. Os autores listam várias causas possíveis, entre elas pouca exposição a cirurgias complexas e a própria redução da carga horária, mas nos comentários sobre independência o tema que aparece é a falta de autonomia durante a residência. Em 2017, um estudo com 536 residentes de cirurgia geral de 14 programas americanos, avaliados por 444 cirurgiões depois de 10.130 operações, concluiu que eles não terminavam a residência universalmente prontos para operar sozinhos, e que a autonomia dada ao longo do treino era limitada.

Autonomia é o treino de decidir e responder pela decisão. É diferente de assistir alguém decidir, mesmo que por muitas horas.

IIIOnde a autonomia se perde no caminho

Seis anos de faculdade e mais alguns de residência produzem muitas horas dentro do hospital, e nem toda hora dentro do hospital treina decisão.

• A evolução escrita para o preceptor assinar treina redação, não conduta.
• A prescrição que o chefe já ditou treina execução, não escolha.
• O afastador segurado por duas horas treina resistência, não julgamento.

Nenhuma dessas atividades é inútil, e todas fazem parte de aprender. O problema é a proporção: quando elas ocupam quase todo o tempo, o que se acumula é presença, e presença não vira autonomia sozinha.

IVO que dá para treinar antes de chegar lá

Se você ainda é estudante, essa constatação tem um lado prático que costuma passar batido. A ferramenta mais acessível para treinar decisão fora do hospital é a questão clínica.

Uma boa questão de prova de residência apresenta um caso, esconde o diagnóstico e obriga você a escolher a conduta sozinha, sem ninguém confirmando antes. É treino de decisão em ambiente onde o erro custa um ponto, e não um paciente. É por isso que fazer questão tende a render mais que ler resumo: uma revisão ampla de 2013, que avaliou dez técnicas de estudo, classificou a prática de teste como de alta utilidade e o resumo como de baixa. E é por isso que vale corrigir cada questão com atenção antes de aumentar o volume.

A Medlibri foi pensada em torno disso: praticar decisão clínica com questões de prova, se preparando para o exame e para a hora em que a decisão for real. O que ela substitui é o tempo perdido, não o treino.

E fica a pergunta que a discussão geracional costuma atropelar. Se plantões mais longos não produziram médico mais preparado, e o que falta é autonomia, o problema da formação não é quem quer dormir. Foi o desenho que confunde tempo de permanência com aprendizado, e esse desenho, criado por William Halsted no Johns Hopkins no fim do século 19, tem mais de cem anos.

Perguntas frequentes